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介護保険サービス事業者の指定申請(新規・更新)

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居宅サービス事業者の指定更新

 既に指定居宅サービス事業者としての指定を受けている事業者で、指定の更新を行う場合に必要となる書類です。

 提出期限については、該当する事業者に個別にご案内します。

様式

  指定申請書(更新申請) (RTF 174KB)

  更新申請別紙(添付書類一覧表) (XLS 150KB)

  参考様式1 管理者等経歴書(※(介護予防)訪問介護のみ) (XLS 32KB)

  参考様式2 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLS 28KB)

  参考様式3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表) (XLS 53.5KB)

  参考様式4 誓約書、役員等名簿 (XLS 60.5KB)

  参考様式9 介護支援専門員就労状況表 (XLS 70KB)

  参考様式12 サービス提供責任者等の状況(※(介護予防)訪問介護のみ) (XLS 71.5KB)

地域密着型サービス事業者の新規指定

 新たに地域密着型サービス事業所としての指定申請を行う場合に必要となる書類です。

 提出書類一覧を確認し、以下の「様式(新規・更新共通)」から必要な様式をダウンロードして提出してください。

 必ず、市に事前相談・協議を行ったうえで、指定を受ける日の前々月末までに提出してください

  (例.4月1日付で指定を受けたい場合は、2月末までに申請書類を提出すること)

提出書類一覧

  (介護予防)小規模多機能型居宅介護 (DOC 61KB)

  (介護予防)認知症対応型共同生活介護 (DOC 57.5KB)

  (介護予防)認知症対応型通所介護 (DOC 48KB)

  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (DOC 57KB)

  地域密着型通所介護 (DOC 49.5KB)

  定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (DOC 48KB)

地域密着型サービス事業者の指定更新

 既に指定居宅サービス事業者としての指定を受けている事業者で、指定の更新を行う場合に必要となる書類です。

 提出書類一覧を確認し、以下の「様式(新規・更新共通)」から必要な様式をダウンロードして提出してください。

 提出期限については、該当する事業者に個別にご案内します。

提出書類一覧

  (介護予防)小規模多機能型居宅介護 (DOC 67.5KB)

  (介護予防)認知症対応型共同生活介護 (DOC 61.5KB)

  (介護予防)認知症対応型通所介護 (DOC 53KB)

  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (DOC 66.5KB)

  地域密着型通所介護 (DOC 54KB)

  定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (DOC 52KB)

様式(新規・更新共通)

  別記様式第1号 指定申請書_地域密着型(付表6まで) (RTF 1.06MB)

  別記様式第1号 指定申請書_地域密着型(付表7~) (RTF 611KB)

  参考様式1:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (XLS 55.5KB)

  参考様式2:管理者の経歴書 (XLS 34KB)

  参考様式3:平面図 (XLS 29KB)

  参考様式4:設備等一覧表 (DOC 35.5KB)

  参考様式5:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLS 26KB)

  参考様式6:誓約書 (XLS 619KB)

  参考様式7:介護支援専門員一覧 (XLS 27.5KB)

  参考様式8:代表者経歴書 (DOC 174KB)

  参考様式9:計画作成担当者(介護支援専門員)経歴書 (DOC 174KB)

  参考様式10:サービス提供実施単位一覧表 (DOC 44.5KB)

  参考様式11:居室面積一覧表 (XLS 31KB)

  参考様式12:運営推進会議の構成 (DOC 43KB)

  参考様式13:計画作成責任者経歴書 (DOC 174KB)

  参考様式14:介護・医療連携推進会議の構成員 (DOC 43.5KB)

  参考様式15:(サテライト型のみ)本体事業所の要件書 (DOC 59.5KB)

  参考様式16:事業の運営状況 (XLS 38.5KB)

  参考様式17:保険者並びに他の保険医療福祉サービスの提供主体との連携の内容 (DOC 32.5KB)

  参考様式18:別段の申出書 (XLS 41.5KB)

変更・廃止(休止・再開)等の届出

 事業所の名称や所在地、代表者、運営規程等の変更のほか、事業の廃止(休止・再開)にかかる届出様式です。

 変更届出書については、変更内容が分かる書類を添付のうえ提出してください。

様式(居宅サービス事業者用)

  変更届出書 (RTF 126KB)

  廃止・休止・再開届出書 (RTF 83.8KB)

  別段の申出書 (RTF 74.6KB)

様式(地域密着型サービス事業者用)

  変更届出書 (RTF 89.1KB)

  廃止・休止・再開届出書 (RTF 61.5KB)

  指定辞退届出書 (RTF 56.8KB)

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