居宅サービス事業者の指定更新
既に指定居宅サービス事業者としての指定を受けている事業者で、指定の更新を行う場合に必要となる書類です。
提出期限については、該当する事業者に個別にご案内します。
様式
- 指定申請書（更新申請） (RTF 174KB)
- 更新申請別紙（添付書類一覧表） (XLS 150KB)
- 参考様式1 管理者経歴書（（介護予防）訪問介護のみ） (XLS 32KB)
- 参考様式2 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLS 28KB)
- 参考様式3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (XLS 53.5KB)
- 参考様式4 誓約書、役員等名簿 (XLS 60.5KB)
- 参考様式9 介護支援員就労状況表 (XLS 70KB)
- 参考様式12 サービス提供責任者等の状況（（介護予防）訪問介護のみ） (XLS 71.5KB)
地域密着型サービス事業者の新規指定
新たに地域密着型サービス事業所としての指定申請を行う場合に必要となる書類です。
提出書類一覧を確認し、以下の「様式（新規・更新共通）」から必要な様式をダウンロードして提出してください。
必ず、市に事前相談・協議を行ったうえで、指定を受ける日の前々月末までに提出してください。
（例.4月1日付で指定を受けたい場合は、2月末までに申請書類を提出すること）
提出書類一覧
- （介護予防）小規模多機能型居宅介護_新規 (DOC 61KB)
- （介護予防）認知症対応型共同生活介護_新規 (DOC 57.5KB)
- （介護予防）認知症対応型通所介護 (DOC 48.5KB)
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護_新規 (DOC 57.5KB)
- 地域密着型通所介護_新規 (DOC 49.5KB)
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護_新規 (DOC 48.5KB)
地域密着型サービス事業者の指定更新
既に指定居宅サービス事業者としての指定を受けている事業者で、指定の更新を行う場合に必要となる書類です。
提出書類一覧を確認し、以下の「様式（新規・更新共通）」から必要な様式をダウンロードして提出してください。
提出期限については、該当する事業者に個別にご案内します。
提出書類一覧
- （介護予防）小規模多機能型居宅介護_更新 (DOC 67.5KB)
- （介護予防）認知症対応型共同生活介護_更新 (DOC 62KB)
- （介護予防）認知症対応型通所介護_更新 (DOC 53.5KB)
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護_更新 (DOC 66.5KB)
- 地域密着型通所介護_更新 (DOC 54.5KB)
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護_更新 (DOC 52KB)
様式（新規・更新共通）
- 別記様式第1号 指定申請書_地域密着型（付表6まで） (RTF 1.06MB)
- 別記様式第1号 指定申請書_地域密着型（付表7～） (RTF 611KB)
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (XLS 55.5KB)
- 参考様式2 管理者の経歴書 (XLS 34KB)
- 参考様式3 平面図 (XLS 29KB)
- 参考様式4 設備等一覧表 (DOC 35.5KB)
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLS 26KB)
- 参考様式6 誓約書 (XLS 619KB)
- 参考様式7 介護支援専門員一覧 (XLS 27.5KB)
- 参考様式8 代表者経歴書 (DOC 174KB)
- 参考様式9 計画作成担当者（介護支援専門員）経歴書 (DOC 174KB)
- 参考様式10 サービス提供実施単位一覧表 (DOC 44.5KB)
- 参考様式11 居室面積一覧表 (XLS 31KB)
- 参考様式12 運営推進会議の構成 (DOC 43KB)
- 参考様式13 計画作成責任者経歴書 (DOC 174KB)
- 参考様式14 介護・医療連携推進会議の構成員 (DOC 43.5KB)
- 参考様式15 （サテライト型のみ）本体事業所の要件書 (DOC 59.5KB)
- 参考様式16 事業の運営状況 (XLS 38.5KB)
- 参考様式17 保険者並びに他の保険医療福祉サービス提供主体との連携の内容 (DOC 32.5KB)
- 参考様式18 別段の申出書 (XLS 41.5KB)
変更・廃止（休止・再開）等の届出
事業所の名称や所在地、代表者、運営規程等の変更のほか、事業の廃止（休止・再開）にかかる届出様式です。
変更届出書については、変更内容が分かる書類を添付のうえ提出してください。