様式第４号（第５条関係）

変更届出書

年　　月　　日
妙高市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[法人にあっては、名称及び代表者の職種・氏名]

　指定を受けた内容を変更したので、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

介護保険事業所番号												
届出に係る事業所	名　称		
	所在地		
サービスの種類		
変　更　が　あ　っ　た　事　項	変　更　の　内　容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名（代表者の交代を含む）		
６	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（指定に係る事業に関する部分に限る）		
７	事業所の種別等		
８	提供する居宅療養管理指導の種類		
９	事業実施形態（空床利用事業所、併設事業所又は単独事業所の別）		
１０	併設する施設の概要		
１１	事業所の平面図又は構造概要等		
１２	事業所の設備又は備品の概要	（変更後）	
１３	利用者等の定員		
１４	管理者の氏名又は住所（管理者の交代を含む）		
１５	サービス提供責任者の氏名又は住所（サービス提供責任者の交代及び増減を含む）		
１６	福祉用具の保管又は消毒の方法（委託等による保管又は消毒の場合は該当委託先の名称等）		
１７	運営規定		
１８	協力医療機関（協力病院）の名称又は診療科目若しくは当該医療機関との契約の内容（協力歯科医療機関があるときは協力歯科医療機関を含む）		
１９	役員の氏名又は住所（役員の交代及び増減含む）		
２０	介護支援専門員の氏名及び登録番号（介護支援専門員の交代及び増減含む）		
２１	居宅介護サービス費等の請求に関する事項		
変　更　年　月　日	年　　　月　　　日	
備　考
　１　変更があった事項の該当する番号を○で囲んでください。
　２　変更内容が分かる書類を添付してください。
　３　事業所が法人以外の開設する病院又は診療所であるときは、変更事項欄の３「申請者の名称」を「開
　　　設者の氏名」、４「主たる事務所の所在地」を「開設者の住所」に読み替えてください。