様式第５号（第５条関係）

廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日
妙高市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[法人にあっては、名称及び代表者の職種・氏名]

　　　　　　　　　　　廃止したい
　指定を受けた事業を　休止したい　ので、次のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　　再開した

介護保険事業所番号												
届出に係る事業所	名　称		
	所在地		
サービスの種類		
廃止、休止、再開の別	　　　　廃止　　　休止　　　再開	
廃止、休止する又は再開した年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
廃止又は休止の理由		

	
現にサービスを受けている者に対する措置		

	
休　止　予　定　期　間	　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
備　考
　事業の再開に係る届出にあっては、介護保険法施行規則に定める該当事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。