様式第２号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　 指定居宅サービス事業者
　　　　　　　　　　　　　　 指定居宅介護支援事業者　指定申請書
　　　　　　　　　　　　　　 指定介護予防サービス事業者
年　　月　　日
妙高市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[法人にあっては、名称及び代表者の職種・氏名]

　介護保険法に規定する事業者に係る指定を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	（フリガナ）		
	名　　　称		
	主たる事務所の	（郵便番号　　　－　　　　）	
	所在地		
	連　絡　先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・	職　名		（フリガナ）
氏　　名		生年月日	
	氏名・生年月日						
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　）
	
指定を受けようとする事業所の概要	（フリガナ）
事業所の名称	
	
	事業所の所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	連　絡　先	電話番号		FAX番号		
		Eメールアドレス		
	指定年月日			
	介護保険事業所番号												
	同一住所地において行う事業の種類	居宅サービス・居住介護支援	介護予防サービス	申請する事業に係る添付書類等確認表	
		申請する事業	既に指定を受けている有効期間満了日	申請する事業	既に指定を受けている有効期間満了日		
	訪問介護					別紙１	
	訪問入浴介護					別紙２	
	訪問看護					別紙３	
	訪問リハビリテーション					別紙４	
	居宅療養管理指導					別紙５	
	通所介護					別紙６	
	通所リハビリテーション					別紙７	
	短期入所生活介護（単独型）					別紙８	
	特定施設入居者生活介護					別紙９	
	特定福祉用具貸与					別紙１０	
	特定福祉用具販売					別紙１１	
	居宅介護支援					別紙１２	
備　考
　１　事業所が法人以外の開設する病院又は診療所であるときは、申請者欄の「名称」を「氏名」、「主た
　　る事務所の所在地」を「住所」に読み替え、「法人の種別」、「代表者の職・氏名」及び「代表者の住
　　所」の欄の記載を要しません。
　２　別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。