様式第３号（第４条関係）

別段の申出書

年　　月　　日

妙高市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[法人にあっては、名称及び代表者の職種・氏名]

　次のとおり指定を不要とする旨を申し出ます。

記

施設等の名称		
施　設　の　場　所		
開設者
（事業者）	名　称		
	所在地		
管理者	名　称		
	所在地		
申出に係る居宅サービスの種類
（申出を行うサービスの種類の番号を○で囲む）	１　訪問看護
２　介護予防訪問看護
３　訪問リハビリテーション
４　介護予防訪問リハビリテーション
５　居宅療養管理指導
６　介護予防居宅療養管理指導
７　通所リハビリテーション
８　介護予防通所リハビリテーション