本文へ
Foreign Language 文字サイズ[小][標準][大] ふりがなをつける 読み上げ ブラウザガイド
ホーム健康・福祉・医療・介護健康・保健予防接種HPV(子宮頸がん予防)ワクチンを自費で受けたかたに対する償還払い(払い戻し)を行います

HPV(子宮頸がん予防)ワクチンを自費で受けたかたに対する償還払い(払い戻し)を行います

フラッグ

HPV(子宮頸がん予防)ワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃したかたが、定期接種の期間を過ぎた後に自費で接種した場合は、接種費用の償還払い(払い戻し)を行います。

 

対象者

以下の全てに当てはまるかたが対象です。

  1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれまでの女性で、令和4年4月1日時点で妙高市に住民登録がされていること(令和4年4月2日以降、妙高市を転出していても対象です)
  2. 16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生の3月31日)までにHPVワクチンを3回接種していないこと
  3. 17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までにHPVワクチン(2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル)の任意接種を受け、接種費用を自己負担していること
  4. 令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、HPVワクチンのキャッチアップ接種を受けていないこと

 

償還額(払戻額)

接種費用全額(最大3回接種分)

※費用を証明できる書類(領収書等)を提出できない場合は、申請日の属する年度における市長が定める額

 (令和4年度は16,066円/回)

※予防接種以外の費用(接種のための交通費やこの申請のために要した文書料など)は償還払いの対象外です

 

申請受付期間

令和7年3月31日まで

 

申請方法

以下の書類を、健康保険課へ持参または郵送にて提出してください。

1.ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書

 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 (PDF 154KB)

 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 (DOCX 29.1KB)

2.接種費用、回数を証明できる書類(領収書等)の原本

3.接種記録が確認できる書類(母子健康手帳の「予防接種の記録」、接種済証等)の写し 

 ※お持ちでない場合は、接種医療機関で下記証明書の交付を受け、原本を提出してください。

 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 (PDF 64.7KB)

 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 (DOCX 19.3KB)

4.被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し(申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)

 ※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証(両面)などいずれかひとつ

5.振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー

カテゴリー