別記様式第1号(第4条、第11条、第17条関係)
妙高市勤労者研修センター使用許可・使用料減免申請書　　　　第　　　　　号
年　　月　　日
　妙高市教育委員会　宛て　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者(団体名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(TEL)
　下記のとおり使用許可・使用料減免の申請をします。	
事業名
(目的)	　	
使用場所	参集人数	使用日時	使用料	減免・
割増率	増減後
使用料	冷暖房	徴収料金	
	人
	年　月　日(　)	時間	
増
減

円
	％
	円
	(有・無)
　　　円	円
	
		時　分～　時　分							
	人
	年　月　日(　)	時間	
増
減

円
	％
	円
	(有・無)
　　　円	円
	
		時　分～　時　分							
	人
	年　月　日(　)	時間	
増
減

円
	％
	円
	(有・無)
　　　円	円
	
		時　分～　時　分							
	人
	年　月　日(　)	時間	
増
減

円
	％
	円
	(有・無)
　　　円	円
	
		時　分～　時　分							
	人
	年　月　日(　)	時間	
増
減

円
	％
	円
	(有・無)
　　　円	円
	
		時　分～　時　分							
	人
	年　月　日(　)	時間	
増
減

円
	％
	円
	(有・無)
　　　円	円
	
		時　分～　時　分							
	人
	年　月　日(　)	時間	
増
減

円
	％
	円
	(有・無)
　　　円	円
	
		時　分～　時　分							
使用料納入区分	前納・後納・減免	徴収金額合計	円	

室・附属設備料金表	室名	附属設備	
	大研修室	・放送設備　１式１,０００円	
	研修室Ａ・研修室Ｂ	・放送設備　１式２００円	
	市民活動サロン	※　専用の場合徴収	
	可搬設備	・オーバーヘッドプロジェクター　１式２００円(スクリーン含む)
・ビデオプロジェクターシステム　１式４００円(スクリーン、送出装置含む)	

減免の理由	会場	冷暖房	備品	適用	　	備考
社会教育関係団体登録第　号	
1	市及び市の部局	免除	免除	免除	　			
2	実質的に市が主体である場合又は誘致した場合	免除	免除	免除	　			
3	学校	市立	免除	免除	免除	　			
		市内の公立	50％	規定料	規定料	　			
4	社会教育関係団体	50％	規定料	規定料	　			
5	市が認めた社会福祉を目的とする団体	50％	規定料	規定料	　			
6	市が認めた自治会、地域づくり団体等のコミュニティ活動を行う団体	50％	規定料	規定料				
7	上記以外の団体で市長が減免することを適当と認めた団体	個別に指定	規定料	規定料