介護保険関連通知送付先申請書	
　　年　　　月　　　日	　	
(あて先)　妙高市長

　　次のとおり、介護保険に関する通知の送付先の（登録・修正・廃止）を申請します。

1　申請者		
　	住所	　	電話			
	フリガナ	　	被保険者
との関係	
		
	氏名	　				

2　被保険者		
　	被保険者番　号													
	住所	
　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	生年月日	　　　年　　月　　日		
	氏名					
3　送付先		
　	住所	〒　　　　-　　

	フリガナ			
	氏名			
	電話番号			
	
　	処理欄	受付	処理済	申請者確認方法	　	
		　	　	　
□運転免許証
□被保険者証
□その他
（　　　　　　　　）