別記様式第2号(第5条関係)
利用者負担軽減対象確認申請書
(フリガナ)
被保険者氏名	　	確認番号	　	
	　			
		被保険者番号	　	
生年月日	　　　年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
　	氏名	生年月日	被保険者との続柄	
世帯構成	世帯主	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
　妙高市長　　　　宛て

　上記のとおり利用者負担軽減対象の申請をします。また、対象要件確認のため、本人及び家族の個人に関する情報を利用されることに同意します。
　生計困難者利用者負担市単独軽減事業においては、助成額を差し引いた利用者負担額を介護サービス事業者に支払い、当該事業者が助成額を市に対し請求する権限及び助成額を市から受領する権限を委任します。

　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　―
　　　　　　　　氏名(自署)	
　　　　　　［本人・家族・その他］
　(注)　収入申告書(附属様式1)、資産申告書(附属様式2)を合わせて提出してください。	

別記様式第2号(附属様式1)(第5条関係)
収入申告書

年　　月　　日　
　妙高市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　申請における本人又は本人を含む世帯の　　年中(　　年1月から12月まで)の収入は、下記のとおりです。
記
1　働いて得た収入
有・無	働いている者の氏名	本人との続柄	仕事の内容、勤務先(会社名)等	収入額
(円)	必要経費
(円)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
注1　給与、日雇、内職、農業、事業などの収入の種類ごとに、すべてを記載してください。
　2　農業、事業などの収入については、交通費、材料費、仕入代、社会保険料などの必要経費の総額を記載してください。

2　年金、恩給等による収入
有・無	年金・恩給等を受けている者の氏名	本人との続柄	受けている年金・恩給等の種類	収入額
(円)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
注　国民年金、厚生年金、恩給、雇用保険、傷病手当などの収入の種類ごとに、すべてを記載してください。

3　仕送りによる収入
有・無	仕送りした者	収入額(円)	
	住所	　	　	
	氏名	　	　	
	住所	　	　	
	氏名	　	　	

4　　その他の収入
有・無	種類	内容	収入額(円)	
	生命保険等の給付金	　	　	
	財産収入
(土地・家屋の賃貸料等)	　	　	
	その他	　	　	

5　　扶養の状況
　(1)　他の世帯に属する市町村民税課税者の扶養控除において、

　□　　被扶養者となっている	
扶養者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　本人との続柄	
　□　　被扶養者となっていない	
　(2)　他の世帯に属する市町村民税課税者の加入する医療保険において、

　□　　被扶養者となっている	
扶養者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　本人との続柄	
　□　　被扶養者となっていない	

〈記載上の注意〉
　(1)　収入の種類ごとに、その有無について○で囲んでください。「有」を○で囲んだ場合は、その内容を右欄に記載してください。
　(2)　それぞれの収入について、証明書(市が発行するもの以外)などが取れる場合は必ず添付してください(給与の源泉徴収票、給与証明書、各種保険・年金の支払通知書など。年金などは振込口座の通帳の写しでも可)。

別記様式第2号(附属様式2)(第5条関係)
資産申告書
年　　月　　日　
　妙高市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　申請における本人又は本人を含む世帯の資産の保有状況は、下記のとおりです。
記
1　不動産
　(1)　土地
区分	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
宅地(居住用)
ア　所有地
イ　借地	有・無	m2	　	　	有・無	
宅地(その他)	有・無	m2	　	　	有・無	
田・畑	有・無	m2	　	　	有・無	
山林・その他	有・無	m2	　	　	有・無	
注　宅地(居住用)は、ア、イのいずれかを○で囲んでください。

　(2)　建物
区分	延べ面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
　　居住用
　　ア　持家
　　イ　借家・借間	m2	　	　	有・無	
その他	有・無	m2	　	　	有・無	
注　居住用は、ア、イのいずれかを○で囲んでください。

2　現金、預貯金、有価証券、生命保険など
　(1)　現金
　	金額	
有・無	円	

　(2)　預貯金
　	金融機関名	口座名義人	金額	
有・無	　	　	円	
注　残高証明又は預金通帳の写しを添付してください。

　(3)　有価証券
　	種類	額面	評価概算額	
有・無	　	　	円	
注1　種類欄に株券、国債などの別を記載し、評価概算額は現在売却した場合のおおよその金額を記載してください。
　2　証券の写しを添付してください。

　(4)　生命保険など
　	契約先	契約額	保険料	
生命保険	有・無	　	　	円	
その他の保険	有・無	　	　	円	
注　保険証券の写しを添付してください。

〈記載上の注意〉
　(1)　資産の種類ごとに、その有無について○で囲んでください。「有」を○で囲んだ場合は、その内容を右欄に記載してください。
　(2)　同じ種類の資産が複数ある場合は、そのすべてを記載してください。