別記様式第22号(第19条関係)

介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 申 請 書

　　　年　　　月　　　日

（あて先）妙高市長

申請者
　　住　　所
　　氏　　名　　
　　電話番号

	

■　記載内容、添付書類等に不明な点等
があった場合の問い合わせ先
　　氏　名：　　　　　　　　　
　　電　話：　　　　　　　　　
　　申請者との関係：

　　				　　

　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定の申請をします。

被保険者	ﾌﾘｶﾞﾅ		被保険者番号											
	氏名	　　　　	個人番号													
	性別	男　　・　　女	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	
（電話　　　　　　－　　　　　　）	
現在入所している介護保険施設
（※）	名　称		※介護保険施設に入所していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	
	所在地			
	入所した年月日	年　　　　月　　　　日		

※	生活保護を受給している方は、「収入等に関する申告」欄のみ（その他は記入不要）記入ください。

○	配偶者に関する事項
配偶者の有無	有　　・　　無	　配偶者が「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」欄については、記入不要です。	
ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
配偶者の氏名				
		個人番号													
		市町村民税課税状況	課税　　・　　非課税	
配偶者の住所	

（電話　　　　　－　　　　　　）	
本年１月１日現在の住所
（現住所と異なる場合）		

◎	裏面に続きます（裏面も必ず記入ください）。

（裏　面）
○	収入等に関する申告
　（１）非課税年金受給の有無（　　有　　・　　無　　）
　　　　　有の場合　⇒　受給している非課税年金を下記により申告ください。
　　　　　　　　　　　　（　　遺族年金　　・　　障害年金　　）
　　　　　　　　　　　　遺族年金には、寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含む
　（２）収入等区分
□	生活保護受給者、市町村民税世帯非課税である老齢年金受給者	
□	市町村民税世帯非課税者であって
課税年金収入額・非課税年金収入額・合計所得金額の合計額が年額80万円以下の者	
□	市町村民税世帯非課税者であって
課税年金収入額・非課税年金収入額・合計所得金額の合計額が年額80万円を超える者	

○	預貯金等に関する申告
□	　預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円（夫婦は2000万円）以下です。
　　※預貯金、有価証券等に係る通帳等の写しは別添のとおり	
　＊預貯金等の内訳
種　　類	氏　　名（口座名義）	金　融　機　関	支　店　名	預貯金額	
預貯金				円	
				円	
				円	
				円	
	氏　　名	種　　類	評価概算額	
有価証券
（株式、国債、出資証券等）			円	
			円	
	氏　　名	種　　類	金　　額	
現金			円	
			円	
その他
（負債等）			円	
			円	
	合　　計	円	
（注意事項）
①	この申請書における「配偶者」については、世帯分離している配偶者又は内縁関係の者を含みます。
②	預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
③	書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
④	虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。

※記入された個人情報は、介護保険負担限度額認定に関する業務以外には使用しません。