別記様式第3号(第4条関係)
介護保険被保険者証等交付・再交付申請書	
　　年　　月　　日	№	　	
(あて先)　妙高市長
　　次のとおり申請します。
1　申請者		
　	住所	　	電話	　		
	フリガナ	　	本人との関係	　
　		
	氏名	　				
2　被保険者		
　	被保険者番号											個人番号														
	住所	□1と同じ
□1と異なる場合	電話　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	性別	男・女		
	氏名	　　年　　月　　日生				
3　交付又は再交付を求めるもの		
　	新規交付	□　被保険者証　　　　□　負担割合証		
	再交付	□　被保険者証
□　資格者証
□　受給資格証明書
□　負担割合証
	申請の理由	□　紛失・焼失
□　破損・汚損
□　その他

注1　第2号被保険者の場合、申請の際に医療保険の被保険者証の提示が必要となります。(受給資格証明書の再交付の際は不要)
　2　再交付申請の理由が、紛失・焼失以外の場合には、被保険者証等を添付してください。
　3　該当する項目の□に「レ」印をつけてください。	
　	処理欄	受付	作成	2号確認	処理済