（別記様式第６号別表）
軽減対象者一覧表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名：　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　サービス提供月：　　年　　月分　　　
氏名	確認
番号	サービス名	自己負担額	軽減率	軽減した額	合計	
			介護費	食費	滞在費		介護費	食費	滞在費		
　	　					　	　	　	　	　	
　	　					　	　	　	　	　	
　	　					　	　	　	　	　	
　	　					　	　	　	　	　	
　	　					　	　	　	　	　	
　	　					　	　	　	　	　	
　	　					　	　	　	　	　	
　	　					　	　	　	　	　	
　	　					　	　	　	　	　	
　	　					　	　	　	　	　	
合計	　					　	　	　	　	　	
（注1）　「確認番号」の欄は、「利用者負担軽減対象確認証」の内容を記入する。
（注２）　「自己負担額」の欄は、社会福祉法人軽減等を行う前の金額を記入する。
（注３）　「軽減した額」の算出は、合計軽減額［自己負担額×50％（切り捨て）］ － 社会福祉法人軽減額［自己負担額×25％（切り捨て）］とする。