別記様式第6号(第7条関係)
年　　月　　日　

　　妙高市長　　　　宛て

事業者名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　

生計困難者利用者負担市単独軽減事業助成金交付申請書

　次のとおり、標記の助成金の交付について、関係書類を添えて申請します。

　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円

　交付申請対象月　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月分

　　【振込先】
　　　　・金融機関名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　・支　店　名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　・口座種別　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　・口座番号　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　・口座名義　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　・口座（カナ） ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　

＊添付書類：軽減対象者一覧表(別表)