別記様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
妙高市移住支援事業助成金交付申請書
妙高市長　宛て

妙高市移住支援事業助成金交付要綱第４条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１　申請者
フリガナ		生年月日	
氏名		　年　　月　　日	
現住所		電話番号		
メールアドレス		
転出元
住所	〒	
支援金振込先
（申請者名義）	金融機関名		支 店 名		
	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	口座種別	当座　　普通	
	（フリガナ）
口座名義人		

２　移住助成金の内容（該当する欄に○を記入してください）
単身・世帯		単身	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（申請者は含まない）	人	
		世帯			
移住助成金
の種類		就業	上記家族の人数のうち、18歳未満の者の人数	人	
		起業		
		テレワーク		

３　（東京２３区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京２３区への在勤履歴
　　※直近１年以上かつ通算５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			
			
※東京２３区への在勤後、移住前に東京２３区以外での在勤履歴があれば合わせて記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住助成金の給付対象となりません。

４　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　　）	

５　各種確認事項（各項目の該当する□に✔を記入してください）
確認項目	確認欄	
移住助成金の申請の審査のため所管職員が住民基本台帳を確認することを承諾します。	はい
□	いいえ
□	
移住助成金の申請に関する誓約
１　移住・就業等支援事業に関する報告及び立入調査について、新潟県及び妙高市から調査を求められた場合には、それに応じます。
２　以下の場合には、妙高市移住支援事業助成金交付要綱第７条の規定に基づき、速やかに妙高市に報告し、移住助成金の全額又は半額を返還します。
⑴　虚偽の内容で申請したことが判明した場合：全額
⑵　申請日から３年未満に妙高市以外の市区町村に転出した場合：全額
⑶　申請日から１年以内に移住助成金の要件を満たす職を辞した場合：全額
⑷　起業支援事業に係る交付決定を取り消された場合：全額
⑸　申請日から３年以上５年以内に妙高市以外の市区町村に転出した場合：半　　　　　　額	はい
□	いいえ
□	
移住支援事業に係る個人情報の取扱い
新潟県及び妙高市は、移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、新潟県及び妙高市が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、新潟県及び妙高市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。	同意
する
□	同意
しない
□	
申請日から５年以上継続して、妙高市に居住し、かつ、就業・起業する意思があります。	はい
□	いいえ
□	
妙高市暴力団排除条例に基づく暴力団の排除のための誓約 
⑴　移住助成金を暴力団の活動に使用しません。
⑵　移住助成金の交付により暴力団に対し利益を供与することはありません。
⑶　⑴又は⑵に反する場合は、この申請を却下され、移住助成金の交付決定を取り消され、又は交付を受けた移住助成金を返還することを承諾します。	はい
□	いいえ
□	
（２人以上の世帯の場合は世帯員全てが）
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。	はい
□	いいえ
□	
（就業の場合のみ）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係について、３親等以内の親族に該当しません。	はい
□	いいえ
□	
（テレワークの場合のみ）
妙高市への移住は、自己の意思で移住しました。	はい
□	いいえ
□	

６　添付書類
【必ず必要な書類等】
□①写真付き身分証明書の写し
□②移住元の住民票除票の写し（２人以上の世帯の場合は世帯員分を含む）

□③次に掲げる区分に応じて、それぞれに定めるもの
　　・就業の場合　就業証明書（別記様式第２号）
　　・起業の場合　起業支援金の交付決定通知書の写し
　　・テレワークの場合　テレワーク証明書（別記様式第３号）
【場合により必要となる書類】
＜雇用される者として東京２３区以外の東京圏から東京２３区に通勤していた場合＞
□④東京２３区で勤務していた企業等の就業証明書等（移住元での在勤地、在勤期間及び雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類）
※就業証明書を発行してもらえない場合、法定の退職証明書及び離職票でも可
＜個人事業主等で、東京２３区以外の東京圏から東京２３区に通勤していた場合＞
□⑤開業届出済証明書等（移住元での在勤地を確認できる書類）
□⑥個人事業等の納税証明書（移住元での在勤期間を確認できる書類）