別記様式第３号（第４条関係）
　　　年　　月　　日

テレワーク証明書

妙高市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　　）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名		
勤務者住所（移住前）		
勤務者住所（移住後）		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
テレワーク交付金	勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない	
新潟県移住・就業等支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、新潟県及び妙高市の求めに応じて、新潟県及び妙高市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。