別紙３

別記様式第3号(第9条関係)

一時預かり事業利用料減免申請書

妙高市長　宛て

　　　　　    年　　月　　日

住　所　　妙高市　　　 　 　　　　 　　　　

　氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　  　  

　　　　　　　　　　　　　　　           電　話　　　　      　　　　 　　　　　　　

　次のとおり、一時預かり事業利用料の減免を申請します。
　なお、減免申請にあたり、私の世帯の住民基本台帳及び生活保護の受給に関する資料並びに所得・課税状況について、閲覧及び確認することを承諾します。

子どもの氏名	
	生 年 月 日	
年　　月　　日
(　　　　歳)	
申 請 理 由	
	
減 免 期 間	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで	

（注）　１月１日現在において妙高市に住所がない方は、前住所地からの所得・課税証明書を添付してください。
　　　　（４月～５月の利用の方は前年度分、６月～３月の利用の方は当年度分です。）