別記様式第１号の２（第７条関係）
妙高市安全・快適住まいづくり支援事業（耐震対策工事）補助金交付申請書
　　年　　月　　日
妙高市長　　　　　宛て
（申請者）郵便番号
住　　所
                                               氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

　次のとおり妙高市安全・快適住まいづくり支援事業（耐震対策工事）補助金の交付を申請します。
対象住宅	所　在　地	妙高市	
	建物の種類	□専用住宅　□併用住宅（居住用　　　㎡、その他　　　㎡）	
耐震診断
結果	□耐震診断　　　　　　　上部構造評点のうち最低の値　　　　　	
	□簡易耐震診断（誰でもできるわが家の耐震診断）の評点　　　　（7以下が対象）
□簡易耐震診断（旧耐震基準の木造住宅の除却における容易な耐震診断調査票）
　の結果、倒壊の危険性があると判断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震対策
工事	□全体補強　　□部分補強（１回目）　　□部分補強（２回目）
□シェルター設置　　□防災ベッド設置　	
	□除却工事　　　　　　	□現地建替え　　□移転建替え　　□住替え	
施工業者	□市内業者　　□市外業者	
工事予定期間	　　年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
要援護世帯
の該当	□なし　　	□高齢者世帯　□身体障がい者世帯　
□精神障がい者世帯・知的障がい者世帯　□ひとり親世帯　
□生活保護世帯　□中国残留邦人等支援世帯　□その他世帯(　　 　)	
総工事費（消費税含む）	対象工事費（消費税含む）	※補助率	※補助金額（１千円未満切捨）	
円	円		円	
添付書類	□別紙「事業計画書（耐震対策工事）」に記載してある添付書類
□その他市長が必要と認める書類
≪除却工事を行う場合≫
□別紙「誓約書」　□別紙「同意書」（住宅等の所有者が複数いる場合等）　	
個人情報の取扱いに関する承諾	　妙高市安全・快適住まいづくり支援事業補助金の交付の可否の審査のため、当該事業の所管課職員が行う次の事項について承諾します。
ア　世帯員全員の住民基本台帳の閲覧
イ　家屋の所有状況、世帯員全員の市税納税状況に係る資料の閲覧
ウ　世帯員全員の身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳並びに療育手帳及び知的障害に係る判定書の交付状況に係る資料の閲覧
エ　満６０歳以上の世帯員全員の要介護認定及び要支援認定の状況に係る資料の閲覧
オ　他の補助制度の利用状況に係る資料の閲覧
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
※の欄には記入しないでください。
※住民登録状況	※納税状況	※要援護世帯該当状況	※他の補助制度の利用状況	
年月日	・　・	年月日	・　・	年月日	・　・	年月日	・　・	
確　認	適・否	確　認	適・否	確　認	適・否	確　認	適・否	

別紙
事業計画書（耐震対策工事）
１　収入
自己資金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
借入金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
妙高市安全・快適住まいづくり支援事業補助金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
その他	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
計	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　支出
耐震対策工事費（補助金の対象工事費を含む工事費総額）	　　　　　　　　　　　　　円	
対象工事費
（算出に要した工事費を選択）	全体補強	□	全体補強に要する工事費（設計費を含む）	
	部分補強（１回目）	□	部分補強（１回目）に要する工事費（設計費を含む）	
	部分補強（２回目）	□	部分補強（２回目）に要する工事費（設計費を含む）	
	シェルター設置	□ シェルター設置に要する工事費	
	防災ベッド設置	□ 防災ベッド設置に要する工事費	
	除却	□ 住宅の除却に要する工事費（家財道具等の撤去は含まない）	
補助金の対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　円	
耐震対策工事種類別添付書類（図面については縮尺自由）	
	全体・部分補強	□	案内図　　　　　　□ 耐震診断結果報告書の写し　
□	耐震補強計画図　　□ 見積書　	
	シェルター設置	□	案内図　　□ 耐震診断又は簡易耐震診断問診票等の写し
□	設置計画図　　□ 見積書　　□ 公的機関の認定証等の写し	
	防災ベッド設置	□	案内図　　□ 耐震診断又は簡易耐震診断問診票等の写し
□	設置計画図　　□ 見積書　　□ 公的機関の認定証等の写し	
	除却	□	案内図　　□ 耐震診断又は簡易耐震診断問診票等の写し
□	見積書　　□ 現況写真（外観・内観）
□	施工業者の建設業許可通知書又は解体工事業登録通知書の写し 	
３　補助金額（対象工事費×補助率）
耐震対策工事　補助率
　全体・部分補強、シェルター設置、防災ベッド設置
□：旧耐震１/2（補助金額：100万円を限度）
□：新耐震１/3（補助金額：100万円を限度）
□：要援護世帯が実施する場合（10万円を加算）
除却
　　　□：１/4（補助金額：50万円を限度）
□：要援護世帯が実施する場合（10万円を加算）	円　　
（１千円未満切り捨て）