別記様式第４号（第１０条関係）

妙高市安全・快適住まいづくり支援事業（ゼロカーボン推進工事）補助金実績報告書

年　　月　　日

妙高市長　　　　　　　　　　宛て

申請者　郵便番号　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金の交付決定のあった妙高市安全・快適住まいづくり支援事業（ゼロカーボン推進工事）が完了したので、実績を報告します。
住宅の所在地	　妙高市	
事業年月日	　着工　　　　年　　月　　日
完成　　　　年　　月　　日	
工事内容の変更	　□　有　（変更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　無	
対象工事費等	ゼロカーボン推進工事に要する経費	円　　	
	※補助率	　　	
	※補助金額	円　　	
添付書類など	□　別紙 収支決算書（ゼロカーボン推進工事）
□　対象工事に係る契約書の写し及び領収書の写し
□　工事費明細書（工事費が確定した最終見積書の写し）
□　工事完了の写真(完成前、施工中、完成後の写真を２枚ずつ程度。使用材料が確認できるもの。事業実施箇所が確認できるもの。）
□　施工証明書（ゼロカーボン推進工事）	
　※の欄については記入しないでください。

別紙
収支決算書（ゼロカーボン推進工事）
１　収入
自己資金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
借入金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
妙高市安全・快適住まいづくり支援事業補助金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
その他	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
計	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２　支出
ゼロカーボン推進工事費（補助金の対象工事費）（消費税含）	　　　　　　　　　　円　 	
対象
工事費
（算出に要した工事費を選択）	断熱化	□屋根　□外壁　□天井　□床　
に断熱材を設置する工事費	
	遮熱化	□屋根全面に遮熱塗料を塗布する工事費
□外壁全面に遮熱塗料を塗布する工事費
□高日射反射率鋼板で屋根を葺き替える等工事費
□高日射反射率鋼板で外壁を張替える等工事費	
	サッシ等断熱化	□断熱サッシに交換する工事費
□二重窓を設置する工事費
□断熱ドアに交換する工事費	
	ＬＥＤ照明器具の設置	□ＬＥＤ照明器具を設置等する工事費	
	省エネ型エアコンの設置	□省エネ型エアコンを設置等する工事費	
	省エネ型電気便座の設置	□省エネ型電気便座を設置等する工事費	
	高効率給湯器の設置	□高効率給湯器を設置等する工事費	
	その他	□上記工事に関連して行うリフォーム等工事費
□上記工事を行うために必要となる経費	
補助金の対象工事費（実績額）	　　　　　　　　　　円 　	

３　補助金額（対象工事費×補助率）
ゼロカーボン推進工事
補助率1/5（要援護世帯1/2）　限度額15万円　	　　　　　　　　　　円　 
（１千円未満切り捨て）	

別紙
施工証明書（ゼロカーボン推進工事）

建築主の住所		
建築主の氏名		
建築物の所在		
住宅の種別		
工事の種別		
工事完成年月日	年　　　月　　　日	
備考		

　上記現場において、材料仕様や施工各段階における完了時の良好な品質を確保し、施工完了したこと
を証明します。

施工業者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　               　　  印　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号