別記様式第１号（第７条関係）
妙高市安全・快適住まいづくり支援事業（ゼロカーボン推進工事）補助金交付申請書
　　年　　月　　日
妙高市長　　　　　宛て
（申請者）郵便番号
住　　所
                        氏　　名
電話番号
次のとおり妙高市安全・快適住まいづくり支援事業(ゼロカーボン推進工事)補助金の交付を申請します。
対象住宅	所　在　地	妙高市	
	建物の種類	□専用住宅　□併用住宅（居住用　　　　㎡、その他　　　　㎡）	
ゼロカーボン推進工事	□断熱化	□屋根裏　□外壁　□天井　□床	□日本産業規格品　□優良断熱材認証品	
	□遮熱化	□屋根全面　□外壁全面	□遮熱性能1つ星以上
□高日射反射率鋼板（JIS4類5類6類）	
	□サッシ等断熱化	□サッシ入替　□二重窓　□ドア	□断熱性能3つ星以上
□熱貫流率2.3W/㎡・K以下	
	□ＬＥＤ照明器具の設置	□省エネ基準達成率100％以上（目標年度2020・　　　　％）	
	□省エネ型エアコンの設置	□省エネ基準達成率100％以上（目標年度2027・　　　　％）	
	□省エネ型電気便座の設置	□省エネ基準達成率100％以上（目標年度2012・　　　　％）	
	□高効率給湯器の
設置	□ガス温水機器　□エコキュート
□石油温水機器	□省エネ基準達成率100％以上
（目標年度2025・　　　　％）	
	□その他	□関連する工事
□付帯施設の設置に関する工事	
施工業者	□市内業者　□市外業者　	
工事予定期間	　　年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
要援護世帯
の該当	□なし	□高齢者世帯　□身体障がい者世帯　
□精神障がい者世帯・知的障がい者世帯　□ひとり親世帯　
□生活保護世帯　□中国残留邦人等支援世帯　□その他世帯	
総工事費（消費税含む）	対象工事費（消費税含む）	※補助率	※補助金額（１千円未満切捨）	
円	円		円	
添付書類	□別紙「事業計画書（ゼロカーボン推進工事）」に記載してある添付書類　
□その他市長が必要と認める書類
□住宅新築時の契約書の写し又は建築証明書（施工者が市外の場合）	
個人情報の取扱いに関する承諾	　妙高市安全・快適住まいづくり支援事業補助金の交付の可否の審査のため、当該事業の所管課職員が行う次の事項について承諾します。
ア　世帯員全員の住民基本台帳の閲覧
イ　家屋の所有状況、世帯員全員の市税納税状況に係る資料の閲覧
ウ　世帯員全員の身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳並びに療育手帳及び知的障害に係る判定書の交付状況に係る資料の閲覧
エ　満６０歳以上の世帯員全員の要介護認定及び要支援認定の状況に係る資料の閲覧
オ　他の補助制度の利用状況に係る資料の閲覧
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
※の欄には記入しないでください。
※住民登録状況	※納税状況	※要援護世帯該当状況	※他の補助制度の利用状況	
年月日	・　・	年月日	・　・	年月日	・　・	年月日	・　・	
確　認	適・否	確　認	適・否	確　認	適・否	確　認	適・否	

別紙
事業計画書（ゼロカーボン推進工事）
１　収入
自己資金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
借入金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
妙高市安全・快適住まいづくり支援事業補助金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
その他	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
計	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２　支出
ゼロカーボン推進工事費（補助金の対象工事費）（消費税含）	　　　　　　　　　　　円	
対象
工事費
（算出に要した工事費を選択）	断熱化	□屋根　□外壁　□天井　□床　
に断熱材を設置する工事費	
	遮熱化	□屋根全面に遮熱塗料を塗布する工事費
□外壁全面に遮熱塗料を塗布する工事費
□高日射反射率鋼板で屋根を葺き替える等工事費
□高日射反射率鋼板で外壁を張替える等工事費	
	サッシ等断熱化	□断熱サッシに交換する工事費
□二重窓を設置する工事費
□断熱ドアに交換する工事費	
	ＬＥＤ照明器具の設置	□ＬＥＤ照明器具を設置等する工事費	
	省エネ型エアコンの設置	□省エネ型エアコンを設置等する工事費	
	省エネ型電気便座の設置	□省エネ型電気便座を設置等する工事費	
	高効率給湯器の設置	□高効率給湯器を設置等する工事費	
	その他	□上記工事に関連して行うリフォーム等工事費
□上記工事を行うために必要となる経費	
ゼロカーボン推進工事種類別添付書類（図面については縮尺自由）	
	断熱化	□案内図　　□平面図（施工範囲を示す）　□立面図（施工範囲を示す）
□屋根伏図（施工範囲を示す）　
□使用する断熱材の品質証明書（使用する断熱材が日本産業規格の建築用断熱材又は優良断熱材認証品であることを証明するもの）
□見積書　　□着工前の写真	
	遮熱化	□案内図　　□平面図（施工範囲を示す）　□立面図（施工範囲を示す）
□屋根伏図（施工範囲を示す）
□使用する遮熱塗料の品質証明書（使用する遮熱塗料が日本塗料工業会遮熱基準における遮熱性能1つ星以上（日射侵入比0.8以下）であることを証明するもの
□高日射反射率鋼板（JIS4類5類6類（明度40％以下の濃色で日射反射率40％））であることを証明するもの
□見積書　　□着手前の写真	
	裏面へ	

	
	サッシ等断熱化	□案内図　　□平面図（施工範囲を示す）　□立面図（施工範囲を示す）
□使用するサッシ等の品質証明書（使用するサッシ等が窓の性能表示制度における断熱性能3つ星以上（熱貫流率2.3W/(㎡・K)以下）であること、又は二重窓及びドアの熱貫流率が2.3W/(㎡・K)以下であることを証明するもの
□見積書　　□着手前の写真	
	ＬＥＤ照明器具の設置	□案内図　　□平面図（設置位置を示す）　　
□目標年度2020の省エネ達成率100％以上を証明できるもの　
□見積書　　□着工前の写真	
	省エネ型エアコンの設置	□案内図　　□平面図（設置位置を示す）　　
□目標年度2027の省エネ達成率100％以上を証明できるもの
□見積書　　□着工前の写真	
	省エネ型電気便座の設置	□案内図　　□平面図（設置位置を示す）
□目標年度2012の省エネ達成率100％以上を証明できるもの　　
□見積書　　□着工前の写真	
	高効率給湯器の設置	□案内図　　□平面図（設置位置を示す）
□目標年度2025の省エネ達成率100％以上を証明できるもの　　
□見積書　　□着工前の写真	
	その他	□平面図（施工範囲を示す）　□立面図（施工範囲を示す）
□屋根伏図（施工範囲を示す）
□上記工事に関連して行うリフォーム等工事であることがわかるもの
※上記は必要に応じて添付してください。	

３　補助金額（対象工事費×補助率）
ゼロカーボン推進工事
補助率1/5（要援護世帯1/2）　限度額15万円	　　円　　
（１千円未満切り捨て）