別紙

妙高市安全・快適住まいづくり支援事業（耐震対策工事）同意書

年　　　月　　　日

　　妙高市長　　　宛て

　　　私は、申請者が行う対象住宅の除却及び妙高市安全・快適住まいづくり支援事業（耐震対策工事）補助金の申請について、下記のとおり同意いたします。

記

　１　申 請 者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　  　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　２　対象住宅　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　構造・規模　　　木造　　　　階建て、　　延床面積　　　　　　㎡

　　　　３　申請者との関係
　　　　　　　□　共同所有者　（　□　建物　　□　土地　）
　　　　　　　□　対象住宅の所有者
　　　　　　　□　対象住宅の所在する土地の所有者
　　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　
以上

（同意者）住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
※同意者は自署すること