別記様式第４号(第９条関係)

妙高市雪国妙高住まいの克雪対策推進事業補助金実績報告書

年　　月　　日

妙高市長　　　　　　　　　　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で補助金の交付決定のあった妙高市雪国妙高住まいの克雪対策推進事業が完了したので、実績を報告します。
住宅の所在地	　妙高市	
事業年月日	　着工　　　　年　　月　　日
完成　　　　年　　月　　日	
工事内容の変更	　□　有　(変更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　無	
対象工事費等	克雪化改修工事等に要する経費	円　　	
	※対象工事費	円　　	
	※補助金額	円　　	
添付書類など	□　収支決算書
□　対象工事に係る契約書の写し及び領収書の写し
□　工事費明細書（工事費が確定した最終見積書の写し）
□　工事完了の写真(完成前、施工中、完成後の写真を２枚ずつ程度。事業実施箇所が確認できるもの）
□　施工証明書	
　※の欄については記入しないでください。

別紙
収支決算書
１．収入
自己資金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
借入金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
妙高市雪国妙高住まいの克雪対策推進事業補助金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
その他	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
計	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２．	支出
①	克雪化改修工事費
（補助金の対象工事費を含む工事費総額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象工事費
（算出に要した工事費を選択）	融雪式	□	融雪装置設置（構造）に要する工事費	
	落雪式	□	滑雪能力のある屋根材とするための工事費
□	屋根勾配を設けるための工事費
□	雪割の設置に要する工事費
□	防護壁、融雪池等の設置に要する工事費	
	耐雪式	□	積雪荷重に対して安全な構造とするための工事費	
補助金の対象工事費（実績額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②	雪下ろし安全対策工事費
（補助金の対象工事費を含む工事費総額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象工事費
（算出に要した工事費を選択）	墜落制止用器具取付設備	□	墜落制止用器具取付設備の設置ために要する工事費（仮設足場等の経費を含む。）	
	墜落防止柵	□	墜落防止柵の設置のために要する工事費
（仮設足場等の経費を含む。）	
	固定式昇降用ハシゴ	□	固定式昇降用ハシゴの設置のために要する工費
（仮設足場等の経費を含む。）	
	ハシゴ昇降口の雪庇対策	□	固定式昇降用ハシゴの設置のために要する工事費（仮設足場等の経費を含む。）	
補助金の対象工事費（実績額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金額（対象工事費×補助率）
③	克雪化改修工事
補助率
□：１/5（補助金額：66万円を限度）
□：要援護世帯1.25/5（補助金額：82万5千円を限度）	円　　
（千円未満切り捨て）	

④	雪下ろし安全対策工事
補助率：要援護世帯1/2（補助金額：10万円を限度）	円　　
（千円未満切り捨て）	

計①＋②	　　　　　　　　　　　　　　円	

別紙
施工証明書

建築主の住所		
建築主の氏名		
建築物の所在		
住宅の種別		
克雪化改修工事等の種別		
工事完成年月日	年　　　月　　　日	
備考		

　上記現場において、材料仕様や施工各段階における良好な品質を確保し、施工完了したこと
を証明します。

施工業者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印