別記様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　

妙高市夢をかなえる企業応援補助金交付申請書

妙高市長　　宛て

申請者　住所
事業所名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　  　
電話番号

　　　　年度妙高市夢をかなえる企業応援補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
区分	□新築物件　□建売物件　□中古物件　□土地　□増改築等　□賃借	
対象店舗等の所在地	妙高市	
店舗等の区分	□専用　　　□住宅併用	
着手日又は取得日等	新築・増改築等	着手日	年　　月　　日	
		取得（引渡し、完成）予定日	年　　月　　日	
	建売・中古	取得日	年　　月　　日	
	土地	取得日	年　　月　　日	
	賃借	開始予定日	年　　月　　日	
他の補助金等の利用	□無　　　　□有（　　　　　　　　　　　　　　）	
事業費内訳（税込）	区分	事業費	※補助対象経費	
	店舗等取得	円	円	
	土地取得	円	円	
	増改築等	円	円	
	賃借	円	円	
合　　計	円	円	
※補助対象経費の合計×補助率（1,000円未満切捨）	円	
※新規常用労働者加算	円	
※交付決定見込額	円	
本人同意等事項	・私（申請者）は、妙高市夢をかなえる企業応援補助金交付申請のため、市税収納状況、固定資産税課税台帳、住民登録、他の補助金等の利用状況及びその他必要な事項について、当該事業の所管課職員が確認することに同意します。
・私（申請者）は、補助金交付を受けた後、３年以上営業を継続します。

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名（署名）　　　　　　　　　　　　　	
※商工会議所等
の証明	申請者は、市内で事業を営む中小企業者であり、かつ、当方の会員であることを証明します。
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印