別記様式第４号（第６条関係）

事業の廃止（休止・再開）届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　妙高市長　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

　　次のとおり事業の廃止（休止・再開）をしましたので届け出ます。

事業所番号									
廃止（休止・再開）する事業所	名称	
	所在地	
サ ー ビ ス の 種 類		
休止・廃止・再開の別	休止　・　廃止　・　再開	
休止・廃止・再開した年月日	年　　　月　　　日	
休止・廃止した理由		
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置		
休止予定期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
備考　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関す
　　　る書類を添付してください。