別記様式第８号（第９条関係）

　　 年 　　月　　 日

　妙高市長　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
 団体名　　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

年度 妙高市地域の元気づくり活動補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定通知のあった標記の補助金について、妙高市地域の元気づくり活動補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり実績を報告します。

記

１　事業区分　　　　□　地域のやる気事業（複数年度補助）
　　　　　　　　　　□　Ｍｙｏｋｏ夢チャレンジ事業（単年度補助）
２　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　(うち概算払額　　　　　　　　 円)
４　添付資料
　（１）事業実績報告
　（２）収支決算報告

（１）事業実績報告
団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

項目	内容	
事業の目的		
事業内容
(できるだけ
詳細に記入
してください)		
実施した成果		
次年度以降の活動予定		
※活動内容が分かる資料、写真等を添付してください。

（２）収支決算報告
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【収入】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	金額	積算	
自主財源	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	　	
市補助金	　	　	
合　　計	　	　	

【支出】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    （単位：円）
項目	金額	積算	
補助対象経費				

				

				
				
	小　計			
補助対象外経費				

				

				
	小　計			
総事業費			
※経費の支出内容が確認できる資料を添付してください。