別記様式第６号(第９条関係)

妙高市民間建築物吹付けアスベスト対策事業(アスベスト除去)補助金実績報告書

年　　月　　日　

　　妙高市長　　　　　　　　宛て

（報告者）住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により補助金の交付決定のあった妙高市民間建築物吹付けアスベスト対策事業(アスベスト除去)の実績について、次のとおり必要書類を添えて報告します。

事業期間	　(着手年月日)　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　から
　(完了年月日)　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
対象経費の額
（消費税込）	円　　　　　　　　	
補助金交付決定額	円　　　　　　　　	
除去の施工者
(処理業者)名		
必要書類	1　アスベスト除去の実施に関して施工者と締結した契約書、内訳書の写し
2　アスベスト除去に要する費用を施工者に支払ったことを証する領収書の
写し
3　アスベスト粉じん濃度測定結果報告書の写し
4　アスベスト処分にかかるマニフェストの写し
5　現場工事写真(工事箇所ごとの施工前、施工中及び完了時の状況が確認で
きるもの)
6　特定粉じん排出等作業の結果報告書の写し
7　前6号に掲げるもののほか、市長が必要であると認める書類