別記様式第3号(第7条関係)

年　　月　　日

　　　妙高市長　宛て

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
（担当者名：　　　　　　連絡先：　　　　　　）

　　年度　妙高市商店街等街路灯電気料補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　第　号で交付決定通知のあった標記の補助金について、妙高市商店街等街路灯電気料補助金交付要綱第7条の規定により、次のとおり実績を報告します。

記

　1　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　円

　2　実績報告に伴う額　　　　　　　　　　　円

　3　事業の内容
　　(1)　街路灯数　　　　年　　　月　　　日現在　　　　　基(灯)

　　(2)　電気料金の支払合計額　　　　　　　　　　　　円　　　　　

　4　添付資料
　　(1)　電気料金の支払金額が確認できる書類
　　(2)　その他市長が必要と認める資料