Author: WS16073
Last saved by: 永井さやか
Company: DAI-ICHI HOKI.,Ltd.

別記様式第１号（第６条関係）

妙高市雪国妙高住まいの克雪対策推進事業補助金交付申請書
　　年　　月　　日
妙高市長　　　　　宛て
（申請者）　〒
住　　所
　  　氏　　名  　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　
電話番号
　次のとおり妙高市雪国妙高住まいの克雪対策推進事業補助金の交付を申請します。
対象住宅 | 所　在　地 | 妙高市

建物の種類

□専用住宅　□併用住宅（居住用　　　㎡、その他　　㎡）
□付属屋

克雪化改修
工事

□融雪式住宅

熱源（　　　　　　　　）・融雪屋根面積　　　　　　㎡

| □落雪式住宅 | 屋根材（　　　　　　　）・勾配（　　　　　　　　）
| □耐雪式住宅 | 構造（　　　　　）・延床面積　　　　㎡・耐雪量 　 　　ｍ

雪下ろし安全対策工事

□墜落制止用器具取付設備　　□墜落防止柵　　□固定式昇降用ハシゴ
□ハシゴ昇降口の雪庇対策

工事予定期間 | 年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日

要援護世帯
の該当

□なし　　□高齢者世帯　　□身体障がい者世帯　　
□精神障がい者世帯・知的障がい者世帯　□ひとり親世帯　□生活保護世帯
□中国残留邦人等支援世帯　□その他の世帯（　　　　　　　　　　　　　）

総工事費
（消費税含む）

対象工事費

補助率

交付申請額
（千円未満切捨）

円 | 円 | | 円

添付書類

□事業計画書　　　□工事見積書
□克雪化改修工事等の種類別に「事業計画書」に記載してある添付書類
□着工前の住宅の写真（全景２方向以上）
≪以下、市外在住者が申請する場合≫
□工事完了後に居住する旨の誓約書　　□対象住宅の所有を証する書類

個人情報の取扱いに関する承諾

妙高市雪国妙高住まいの克雪対策推進事業補助金の交付の可否の審査のため、当該事業の所管課職員が行う次の事項について承諾します。
ア　世帯員全員の住民基本台帳の閲覧
イ　家屋の所有状況、世帯員全員の市税納税状況に係る資料の閲覧
ウ　世帯員全員の身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳並びに療育手帳及び知的障害に係る判定書の交付状況に係る資料の閲覧
エ　満６０歳以上の世帯員全員の要介護認定及び要支援認定の状況に係る資料の閲覧
オ　他の補助制度の利用状況に係る資料の閲覧
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
（備考：承諾しない場合又は市が保有する情報で確認できない場合は、住民票、納税証明書、手帳若しくは判定書の写し又は介護保険被保険者証の写しを添付してください。）

※の欄には記入しないでください。
住民登録状況※ | 家屋の所有状況※ | 他の補助制度の利用状況※
年月日 | ・・ | 確認 | 適・否 | 年月日 | ・・ | 確認 | 適・否 | 年月日 | ・・ | 確認 | 適・否
納税状況※ | 要援護世帯該当状況※
年月日 | ・・ | 確認 | 適・否 | 年月日 | ・・ | 確認 | 適・否

別紙
事業計画書
１．	収入
自己資金 | 円
借入金 | 円
妙高市雪国妙高住まいの克雪対策推進事業補助金 | 円
その他 | 円
計 | 円

２．	支出

①	克雪化改修工事費
（補助金の対象工事費を含む工事費総額）

円

対象工事費
（算出に要した工事費を選択）

融雪式

□	融雪装置設置（構造）に要する工事費

落雪式

□	滑雪能力のある屋根材とするための工事費
□	屋根勾配を設けるための工事費
□	雪割の設置に要する工事費
□	防護壁、融雪池等の設置に要する工事費

| 耐雪式 | □	積雪荷重に対して安全な構造とするための工事費
補助金の対象工事費 | 円
克雪化改修工事種類別添付書類（図面については縮尺自由）

融雪式

□	案内図　　□　平面図　　□　立面図　　□　屋根伏図
□	屋根融雪装置図（カタログ添付）　　□　経費積算内訳（見積書）

落雪式

□	案内図　　□　平面図　　□　立面図　　□　屋根伏図
□	配置図（筆界、落雪影響範囲を明示）　□　経費積算内訳（見積書）
□	融雪池･防護壁等の設置の場合は設備図等・経費積算内訳（見積書）
□	落雪処理の方法書（必要な場合）

耐雪式

□	案内図　　□　平面図　　□　立面図　　□　屋根伏図
□	構造計算書の写し　　□　経費積算内訳（見積書）

②雪下ろし安全対策工事費
（補助金の対象工事費を含む工事費総額）

円

対象工事費
（算出に要した工事費を選択）

墜落制止用器具取付設備

□	墜落制止用器具取付設備の設置ために要する工事費（仮設足場等の経費を含む。）

墜落防止柵

□	墜落防止柵の設置のために要する工事費
（仮設足場等の経費を含む。）

| 固定式昇降用ハシゴ | □	固定式昇降用ハシゴの設置のために要する工事費（仮設足場等の経費を含む。）
| ハシゴ昇降口の雪庇対策 | □	ハシゴ昇降口の雪庇対策のために要する工事費（仮設足場等の経費を含む。）
補助金の対象工事費 | 円
雪下ろし安全対策工事種類別添付書類（図面については縮尺自由）

墜落制止用器具取付設備

□	案内図　　□　設置箇所図　　□　承認図（カタログ添付）
□　経費積算内訳（見積書）

墜落防止柵

□	案内図　　□　設置箇所図　　□　承認図（カタログ添付）
□	経費積算内訳（見積書）

固定式昇降用ハシゴ

□	案内図　　□　設置箇所図　　□　承認図（カタログ添付）
□	経費積算内訳（見積書）　
□	必要に応じて屋根雪下ろしの安全設備を確認できるもの

ハシゴ昇降口の雪庇対策

□	案内図　　□　設置箇所図　　□　承認図（カタログ添付）
□	経費積算内訳（見積書）　　
□	必要に応じて屋根雪下ろしの安全設備を確認できるもの

３．	補助金額（対象工事費×補助率）

①	克雪化改修工事
補助率
□：１/5（補助金額：66万円を限度）
□：要援護世帯1.25/5（補助金額：82万5千円を限度）

円　　
（千円未満切り捨て）

②	雪下ろし安全対策工事
補助率：1/2（補助金額：10万円を限度）

円　　
（千円未満切り捨て）

　
計①＋② | 円