別記様式第７号（第９条関係）
年　　月　　日　

妙高市夢をかなえる企業応援補助金実績報告書

妙高市長　　宛て

申請者　住所
事業所名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　  　
電話番号

年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定（変更承認）のあった　　　　年度妙高市夢をかなえる企業応援補助金に係る事業が完了したので、次のとおり報告します。
区分	□新築物件　□建売物件　□中古物件　□土地　□増改築等　□賃借	
対象店舗等の所在地	妙高市	
店舗等の区分	□専用　　　□住宅併用	
着手日又は取得日等	新築・増改築等	着手日	年　　月　　日	
		引渡し、完成日	年　　月　　日	
	建売・中古	取得日	年　　月　　日	
	土地	取得日	年　　月　　日	
	賃借	開始日	年　　月　　日	
営業開始年月日	年　　月　　日	
他の補助金等の利用	□無　　　　□有（　　　　　　　　　　　　　　）	
事業費内訳（税込）	区分	事業費	※補助対象経費	
	店舗等取得	円	円	
	土地取得	円	円	
	増改築等	円	円	
	賃借	円	円	
合　　計	円	円	
※補助対象経費の合計×補助率（1,000円未満切捨）	円	
※新規常用労働者加算	円	
※確定見込額	円	
※商工会議所等の証明（申請者が交付申請時点において商工会議所等の会員でなかった場合に記載）	申請者は、市内で事業を営む中小企業者であり、かつ、当方の会員であること又は当方の会員となる見込みであることを証明します。
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　	

添付書類
（１）領収書の写し
（２）店舗等及び土地の登記事項証明書（店舗等取得・増改築等の場合）
（３）着前及び完成写真（店舗等及び土地の状況、増改築等は工事の状況が分かるもの）
（４）他補助金の決定通知書の写し（他の補助金等の交付決定を受けている場合）
（５）建築基準法等の許可証又は届出書の写し（必要な場合）
（６）新規常用労働者に係る雇用保険加入証の写し（新たに常用労働者が増加する場合）
（７）その他市長が必要と認める書類