Author: 第一法規株式会社
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別記様式第4号(第8条関係)

妙高市店舗等リフォーム支援補助金実績報告書

年　　月　　日

妙高市長　　　　　　　　　　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で交付決定のあった妙高市店舗等リフォーム支援補助金の補助事業が完了したので、実績を報告します。
対象建築物の所在地 | 妙高市
工事期間 | 年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

工事内容の変更

□　有　(変更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□　無

事業費 | リフォーム工事に要する経費 | 円
| ※補助対象額 | 円
| ※補助金額 | 円

添付書類など

（１）　補助対象工事に係る契約書の写し及び領収書の写し
（２）　工事着手前の写真
（３）　工事中の写真(工事を行っている状況が確認できるもの)
（４）　工事完了の写真(着手前と比較できるもの)
（５）　建築基準法等の許可証又は届出書の写し(必要な場合)

　※の欄については記入しないでください。