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別記様式第５号(第９条関係)

妙高市民間建築物吹付けアスベスト対策事業(アスベスト分析調査)補助金実績報告書

年　　月　　日　

　　妙高市長　　　　　　　　宛て

（報告者）住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により補助金の交付決定のあった妙高市民間建築物吹付けアスベスト対策事業(分析調査)の実績について、次のとおり必要書類を添えて報告します。

事業期間

(着手年月日)　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　から
(完了年月日)　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　まで

対象経費の額
（消費税込）

円

補助金交付決定額 | 円

必要書類

1　建築物石綿含有建材調査者が実施した分析調査結果報告書
2　分析調査の実施に関して分析調査実施業者又は分析調査機関と締結した
契約書の写し
3　分析調査に要する費用を分析調査実施業者又は分析調査機関に支払った
ことを証する領収書の写し
4　前3号に掲げるもののほか、市長が必要であると認める書類